烧伤病人的护理

发布于 2021-10-24 20:22:15 浏览 182 次

前述

详情

问题解析：

【】

1、 1.②初期处理的步骤及护理配合：A呼吸道烧伤病人如有声音嘶哑、呼吸困难，应立即配合医师进行气管切开，氧气吸入，并作好气管切开后护理。B对合并有严重外伤、肝脾破裂、大出血、张力性气胸等病员，都需要进行及时抢救手术，如有全身中毒应同时急救治疗。C迅速建立静脉输液通道。补液是防治烧伤休克的主要措施。凡是成人烧伤面积超过20%或Ⅲ度超过10%，小儿面积超过10%或Ⅲ度超过5%均可发生休克，应立即建立静脉通道输入晶体和胶体，面积不大可采用周围静脉和头皮静脉穿刺，如病员已休克、烦躁不安、静脉充盈不佳，穿刺有困难，或大面积烧伤需快速补液，必须立即做静脉切开插管，同时采血标本，配血送常规化验。静脉导管应选择无毒、质地柔软、对血管壁刺激性小的硅橡胶管，外露长度应作标记，中央静脉插管因并发栓塞及感染机会多，需十分注意静脉插管护理。放置日期一般不超过3~5日。D镇静剂应用。烧伤休克除血容量不足主要因素外，剧痛也是一个重要因素，静脉通道一旦建立，立即经静脉推注稀释的镇痛剂，可先用度冷丁（成人1~2mg），颅脑损伤或一周岁以下的婴儿禁用。要区别因疼痛与因血容量不足缺氧引起烦躁，如针痛剂应用后病员仍烦躁，应致力于补足血容量。E放置留置导尿管，估计烧伤面积和深度，预算补液量，凡成人烧伤面积超过30%，小儿超过10%均应留置导尿管，观察每小时尿量。尽快根据烧伤面积和深度拟订出第一个24小时补液计划。由于第一个8小时需补充胶晶体总液量之半，因此大面积烧伤一入院即需在短时间内补足受伤至入院那段时间内应补的液体量。如病员出现酱油色的血红蛋白尿，必须用二路静脉同时进行补液，一路补充容量，另一路快速输注甘露醇及碳酸氢钠，以使肾小管不被沉淀之血红蛋白堵塞。F清创。清创一定要完成上述各项工作，血容量已得到纠正，病员安静不吵的情况下进行，过去采用所谓彻底清创法，因能加重休克，损伤创面，同时不能减轻创面感染，已废弃不用，现采用简单清创法步 2、 2.骤如下：剃除烧伤创面周围及附近毛发，剪除指趾甲，用肥皂水清洗创面周围正常皮肤。将病人置于无菌塑料单上，创面用1：1000新洁尔灭或1：2000洗必泰溶液轻试，移去脱落表皮。被尘土沾污的创面，可先用肥皂水清，然后用清水和生理盐水冲洗，再以1：1000新洁尔灭或1：2000洗必泰溶液轻试。禁用乙醚或汽油，操作必须轻柔 3、 3.浅Ⅱ度烧伤小水泡可不予处理，较大的水泡可在职其低位剪破，排空水泡内容物，保留排空的水泡壁可保护其下的创面 4、 4.深Ⅱ度及Ⅲ度创面残留坏死脱落表皮应尽量除去有利创面干燥和控制感染。四肢环形焦痂缩窄可影响远端肢体血液循环，颈胸环形焦痂可影响呼吸运动应切开减压，切口需深达筋膜，切开后创面以碘仿纱条保护。清创后创面根据烧伤部位、深度，采用暴露或包扎。 5、 5.⑵烧伤休克期护理：大面积烧伤后，早期主要表现是烧伤局部毛细血管通透性增加，大量血浆样液体渗出至创面和组织间隙，导致血液浓缩，有效循环量下降，出现低血容量性休克。临床表现为尿量减少，心率加速，末梢循环不良，烦燥不安等。烧伤后创面渗出速度以伤后6~8小时内为最快，以后逐渐减慢，一般在伤后36~48小时渗出液体达最高峰，因此伤后48小时为休克期。在此阶段中护士应配合医师进行各项抗休克抢救治疗，并做好护理记录。 6、 6.防治烧伤休克的主要措施是补液治疗。大面积烧伤病员需快速补液以恢复有效循血量，改善组织血流灌注和缺氧，纠正功能性细胞外液的不足，预防休克发生。因此要求医护人员必须迅速建立静脉通道，保证正确及时输入各种液体，补液量计算，烧伤后第1个24小时，成人每公斤体重，每1%烧伤面积补给胶体和电解质液1.5ml（小儿2ml）共中半量在伤后8小时内输入，另需补给经皮肤、肺和尿丧失的每天水分需要量，成人2000~3000ml，在24小时内平均给予。第2个24小时补液为第1个24小时实际输入的胶体液和电解质液的半量，水份量同第1个24小时，第3个24小时视情况而定。 7、 7.护士根据补液计划量计算每小时和每分钟滴速，补液量不足，低血容量不能纠正，病员发生休克。而补液逾量不仅可引起肺水肿、脑水肿等并发症，还可使全身水肿加重，创面感染，出现早期毒血症，影响预后。因此必须根据下述临床指标调节器节补液量。 8、 8.①尿量：是调节补液主要指标，如肾功能正常，尿量间接反映血容量，尿量的减少常出现在血压下降之前，因此尿量是判断血容量是否足够的一个重要和可靠的指标，在未用溶质利尿剂的情况下，成人每小时尿量30ml，儿童15ml，婴幼儿10ml左右，绝大多数病员能维持血容量，平稳流过休克期。每小时尿量低于以上水平，首先检查导尿管装置，如无异常表示补液量不足，须加快补液速度。烧伤前有心脏疾患或合并呼吸道灼伤、颅脑损伤，肺部扣伤的病人对尿量要求应低于上述水平，成人每小时20ml左右即可。有血红蛋白尿时，每小时应在50ml左右。②脉搏（心率）：成人每分钟120次以下，儿童每分钟140次以下。③末梢循环；肢端温暖、毛细血管充盈不延迟、背脊动脉搏动有力④安静与烦燥；烦燥往往是休克和缺氧的表现。 9、 9.补液种类包括胶体、电解质溶液、水分和溶质利尿剂。各种液体应交替滴入，不能在较长时间内单纯输入一种液体，特别不能集中在一段时间内输入大量水分。烧伤病人早期可因神经内分泌系统的反应，有贮水、贮钠的现象，临床可出现烦渴、水肿、尿少及尿内钠盐排出减少等症状，如已按分次给予需水量，仍烦渴不止时，应加以限制，绝不能满足病人饮水要求，并耐心解释限制的理由，否则可加剧全身水肿，甚至出现头痛、抽搐、恶心、呕吐、烦躁、意识模糊等水中毒症状，必要时放置胃管负压吸引。 10、 10.休克期治疗过程中，仍应时刻警惕休克的继续发展，严密观察病情和精神状态，每小时测量体温、脉搏、呼吸，正确记录每小时液体出入量，此外病区应准备氧气和吸引装置，保持病室安静，注意保暖，冬天室温30~35℃，夏天28~30℃。如果出现烦燥不安或表情淡漠、烦渴、脉细速、肢端阙冷、青紫、胃扩张、尿少等任何一个症状时，应及时与医生联系，立即采取措施，并记录病情变化时间。在记录休克症状时，应说明其程度，性质和时间。 11、 11.⑶烧伤创面护理：正确创面处理不仅可预防和控制局部感染，而且还可促进创面修复，缩短疗程，减少后遗症。烧伤创面宜采用1：1000新洁尔灭或1：2000洗必泰清洗，以清除分泌液和脱落的皮肤、使创面清洁，然后根据创面局部情况和部位决定包扎、暴露、半暴露或湿敷。包扎疗法适用于肢体浅度烧伤，寒冷季节保暖条件差，小儿或躁动不合作的病员，以及肢体切痂植皮手术后，包扎时用力须均匀，松紧紧适宜，太松易使敷料脱落，太紧可影响肢体血液循环。包扎时注意保持关节及手足功能位置，手烧伤时拇指对掌，各关节微曲，掌指关节屈曲80°，指与指之间用油质敷料隔开。腕关节背曲30°，膝关节取伸展150°，踝关节背曲90°功能位。包扎后随时观察末稍循环，抬高肢体能促进静脉与淋巴回流，减轻局部肿胀。外敷料保持清洁，干燥，如有渗液大小便污染时应及时更换。出现高热、患肢跳痛、局部有臭味表示创面有感染，应及时打开处理。在炎热季节敷料不宜过厚，注意散热，防止中暑。暴露疗法将创面直接暴露在清洁环境中，使创面迅速干燥结痂，减少病原菌繁殖。适用于头面颈部、臀部、会阴部的烧伤创面。暴露时注意保持一定环境温度，夏天为28~30℃，冬天为32~35℃，置病员于铺有无菌床单及床垫的病床上。为加速创面干燥可采用烤灯和热风机。早期创面渗液应及时用消毒棉签吸干，保持创周健康皮肤清洁。为避免创面受压，应每2~4小时予以变换体位，必要时可用翻身床定时翻身。已结痂的部位，防止过度活动，避免痂皮裂开出血或感染。发现痂下有积脓时应及时剪开引流，并用油纱保护创面。肉芽创面不可暴露，否则肉芽发生坏死，延迟创面愈合。暴露创面的病人，应保持床单的干燥和清洁。 12、 12.半暴露疗法适用于不便于包扎的躯干、颈、肩、腋、腹股沟、会阴周围等部位创面，以及严重绿脓杆菌感染创面。方法为将浸渍有各种局部抗菌药物单层纱布紧巾于创面上。此法可使创面干燥，结成干痂，如痂下有积脓，须随时清除，揭去干痂纱布前须先用盐水或1：1000新洁而灭浸湿，待纱布湿透后始可揭去，这样可减少创面出血、损伤、疼痛。采用半暴露法创面要及时清除分泌物。 13、 13.湿敷能清除脓液分泌物，减轻感染，加速脱痂是一种机械清除细菌方法。常用于脓液较多的创面和肉芽创面植皮前的准备。用吸水性能良好纱布3~6层浸湿于生理盐水或抗菌溶液，稍挤干，平铺于创面上用绷带包扎固定。 14、 14.浸浴可使创面清洁，减少感染创面的细菌和毒素，促进坏死组织分离，引流痂下积脓。分局部和全身两种，浸泡液可用食盐配制成0.9%浓度的盐溶液，水温可根据病人主观要求，通常38~40℃，用作病程后期残余创面的浸泡可用温自来水。全身浸泡第一次时间不超过半小时，出浴时用干纱布吸干身上水渍、保暖，勿使病人受凉。浸浴过程注意观察全身情况，如有脉搏呼吸增快，脸色苍白等虚脱现象，应立即终止浸泡。浸泡时间次数可根据病人情况而定。浸泡后浴盆等器皿应刷洗消毒。 15、 15.⑷烧伤感染期护理：烧伤病员渡过休克期后，即进入感染期。目前侵袭性感染仍是大面积烧伤病人主要并发症，也是造成死亡的主要原因。早期诊断可提高治愈率。因此护理人员应熟悉烧伤创面脓毒症和败血症的全身症状和创面变化，才能及时发现，积极治疗。大面积烧伤病人体温突然升高到40℃以上，伴有寒战，或下降到36℃以下，同时出现持续心率增快，成人每分钟130~140次以上，儿童160~180次以上或出现脉搏和体温分离，都表示有侵袭性感染存在。呼吸变化是侵袭性感染的一个主要症状，呼吸由过度换气，呼吸浅快发展为呼气延长性呼吸困难，晚期呈低头、张口、抬肩呼吸。侵袭感染病人精神状态改变，大多数病人早期表现为兴奋、烦躁、谵妄、呓语、幻觉、骚动等以后转入抑制、表情淡漠、反应迟钝、嗜睡。胃肠道可出现食欲不振、腹胀或伴有腹泻、肠鸣音减弱消失，随着病情发展，症状逐渐加重。局部创面早期出现血点，创缘明显炎性浸润，继而肉芽由鲜红变为暗红，上皮停止生长，创缘凹陷，重症者创面及正常皮肤可出现紫黑的出血性坏死斑。是临床极其危险的症候，多见于绿脓杆菌败血症。 16、 16.对感染期病人，治疗和护理应严格执行无菌操作和创周皮肤清洁，加强创面护理，保持创面干燥，可用烤灯或热风机。并定时翻身。出现精神症状时，要保持病室安静，尽可能减少刺激，护理、治疗要集中，使病人得到休息。严重重可适量应用镇静剂，防止病员坠床。高热时，可降低室温或用冰袋等物理降温法，也可用口服或注射退热剂，防止病员坠床。高热时，可降低室温或用冰袋等物理降温法，也可用口服或注射退热剂，但高热伴寒战时禁用物理降温法降温。低温时要保暖。为正确记录体温变化，可用体温计肛温。大面积烧伤病员除测脉搏外，还应经常作心脏听诊，可及时发现心律紊乱，及时处理，呼吸困难时给予氧气吸入，保持呼吸道通畅，备好吸引装置。腹胀严重者应禁食，轻度腹胀者饮食以少量多餐，清淡易消化。加强营养可改善机体对感染防御能力。感染其病员营养可采用口服、鼻饲、静脉三个途径来达到预期营养摄入要求。 17、 17.⑸化学烧伤护理化学烧伤的急救处理极为重要，应分秒必争地迅速排除化学物质的有害作用，以大量流动水冲洗。冲洗时间一般为15~30分钟。头面部烧伤作眼冲洗时嘱病员转动眼球，这样可增加冲洗面减轻烧伤程度。注意有几种化学物遇水生热，必需先拭除沾在创面上的化学物质，如四氯化钛遇水后产生盐酸并释放大量热，因此应先用布或纸把四氯化钛吸掉、拭去，再用水彻底冲洗。石灰烧伤时也应先移去干石灰粉末后再用水冲洗。对可能引起中毒的化学烧伤应在创面处理同时应用解毒药物。及时补液，并采取利尿措施。黄磷烧伤时应用湿布局敷，防止磷遇空气继续燃烧，创面禁用油纱布，因磷深于油，经创面吸收可引起中毒。小面积磷烧伤可立即手术切除。 18、 18.常见化学烧伤为酸与碱。酸烧伤中大多数硫酸、硝酸、盐酸、氢氟酸等，酸性化学物质与皮肤接解后引起细胞脱水、蛋白凝固，故酸烧伤后（队氢氟酸外），病变常不侵犯深层，创面干燥，肿胀较轻，休克期输液量应相应减少。强酸严重烧伤后，可被皮肤和呼吸道吸收，引起动脉血ph下降，出现严重酸中毒，必须进行动脉血气分析监测，并及时应用碱性药物。氢氟酸为强烈腐蚀剂，与皮肤接触可渗透到深层组织，解细胞膜，造成真皮皮下组织乃至肌肉、骨骼坏死，并伴剧裂疼痛。早期除用大量流动水冲洗外，可静脉推注10%葡萄糖酸钙，也可将10%葡萄糖酸钙注射在烧伤局部，或用10%氯化钙作钙离子导入，每日1~2次，这样可使游离氟与钙结合成氟化钙，减轻组织损害及疼痛。碱类物质包括钾、钠、钙、铵、镁的氢氧化合物以及石灰等。碱烧伤不仅能溶解蛋白及胶原，形成碱性蛋白化合物，可向深层侵犯，皂化脂肪并使细胞脱水，皂化时产热可使深层继续坏死。烧伤初期肿胀明显，失液量大，休克期要谨防不胜防因补液不足而发生休克。磷烧伤后可引起肝肾损害，酚烧伤后可起急性肾衰，因此早期除加强病情观察，需增加补液量和溶质利尿剂促使毒物排泄。发现病情变化，及时汇报医师，积极治疗。 19、 19.⑹电击伤护理：电击伤是一种复合损伤，是电流进入人体由电能在机体内转变成热能所造成的创伤。高压电击伤除局部皮肤烧毁外，常可引起肌肉、血管、神经、骨骼坏死，因此创面不宜包扎，宜早期进行扩创清除坏死组织，预防厌氧菌感染。由于深部组织破坏多，失液多，休克期补液不能单按体表烧伤面积计算补液量，需根据监床观察指标，适当增加补液量。严重电击伤时常伴有大量血红蛋白和肌红蛋白释放出现酱油色血红蛋白尿。为预防肾功能衰竭，还必须定时应用溶质利尿剂和适量碳酸氢钠，每小时尿量要求维持在50ml左右。电击伤后继发出血发生率很高，其原因是动脉内膜及中层损伤，血管壁坏死感染，出血时间大多在2~3周左右，为预防大出血，床边备止血带。将止血带用钳子夹住在床栏的固定位置上，床边准备消毒手套和手术止血包，加强巡回，特别是在病员换药、哭叫、大便用力屏气时容易发生、在夜间巡固病房时更应严密观察。出现大出血，应及时给予紧急止血，在肢体可用止血带，其他部位压迫止血，然后通知值班医师。失血过多时，立即建立静脉输液途径，可先输入中分子右旋糖酐待配血后输血。此外电击伤病员都有不同程度伤残，做好心理护理，鼓励病员增强战胜伤残信心。 20、 20.⑺烧伤植皮护理：植皮手术是治疗深度烧伤的主要措施之一，为使手术能达到预期效果，必须做好供皮区的准备和手术后护理。①术前准备：切痂和削痂手术创面应无感染，焦痂干燥。植皮创面肉芽清洁、鲜红，术前用生理盐水或其它溶液湿敷。保持创周健康皮肤清洁。供皮区宜选择远离烧伤创面的部位，以免发生供皮区感染，也应避开关节。一般选用大腿和上臂。大面积烧伤病员供皮区有限，常选用头皮、足底以及残存小块健康皮肤。取皮前1日剃除供皮区毛发，操作时注意勿损伤皮肤。用肥皂、清水初步清洁，以乙醚试去皮肤上的油垢，然后再以肥皂，清水擦洗清洁。头皮取皮者，术前1日及手术晨各剃毛发1次。足底取皮者术前3日开始作准备，先将足底洗净，然后用温水浸泡，或做热湿敷待局部皮肤松软后，用刀片刮除老化的角质层，如此反复多次，每天重复进行，刮净为止。②术后护理：全身麻醉病员要做好清醒前护理。供皮区一般采用包扎或半暴露。包扎常用于肢体供皮区，一般在术后2周更换敷料，如有渗血、臭味、剧烈疼痛应及时检查。躯干和头皮取皮区均采用半暴露，有渗液、渗血应及时有消毒棉签或纱布吸干，也可用红外线灯照身以促使干燥结痂，防止受压，必要时可增加翻身次数。包扎植皮区应固定制动。移动植皮肢体时，要以手掌托起，切忌拉动，大腿跟部的植皮区要防止大小便污染，保持干燥。⑻呼吸道烧伤护理：呼吸道烧伤后，由于粘膜充血水肿，或因坏死内膜脱落都可阻塞气管、支气管，引起呼吸道梗阻、窒息。因此除了解事先准备好气管切开包、氧气、吸引装置等急救用物外，还要严密观察病人的病情变化。轻度者，保持口、鼻腔清洁，及时清除分泌物。如鼻粘腊充血水肿，通氧不畅，可用1%呋喃西林麻黄素滴鼻。重度者，立即作气管切开。并做好术后护理。①保持呼吸道通畅。气管内有分泌物时，应及时抽吸。抽吸导管直径应小于内套管的橡胶管。导管要柔软光滑，每根导管限用一次，鼻腔管及气管的吸引管应分别放置。吸引前将吸引管的未端捍紧，将导管插至气管隆突，刺激病人咳嗽，然后边吸边向外移，并轻微旋转。每次抽吸时间为10~15秒，防止由于长时间抽吸而造成缺氧。②保持呼吸道湿润。用生理盐水或注射用水（必要时可加入敏感抗菌素）经细塑料导管或硅胶管插入气管套管内，作持续点滴。点滴速度以病人不呛咳为原则，一般每分钟滴入量约为0.5~0.8ml。③气溶吸入。每日4~6次。气溶及超声雾化药液配方为：生理盐水100ml、卡那霉素0.5g、（抗菌素可根据病员敏感度更改）、异丙肾上腺素20mg、强的松25mg、舒喘灵20mg。持续超声雾化吸入时，需有二台机器调换，否则极易烧坏。④气管内冲洗。伤后6~14日为坏死内膜脱落阶段。脱落坏死内膜与气管分工泌物形成凝块可阻塞气管、支气管，可用生理盐水5~10mg（注射器应旋去针头，避免针头落入气管内）注入气管，数秒钟后给以吸引，使坏死的内膜松动，易被吸出。每冲洗、吸引2~3分钟后休息15~30分钟，为了防止冲洗时发生缺氧，冲洗前可吸入高浓度氧5~10分钟。⑤鼓励咳嗽，深呼吸及变换体位。呼吸道内的异物和分泌物主要需由病员主动排出，吸引只能清除气管内的分泌物，鼓励或刺激咳嗽和深呼吸以及定时变换体位，辅以轻轻拍打胸背部，以便深部痰液咳了。严重呼吸道烧伤病人，极易发生肺水肿，休克期输液要谨慎。极度烦躁病人为减少氧消耗可静脉滴注人工冬眠合剂。冬眠时，室温需保持在25~27℃，病人寒冷反应消失后，再给物理降温，头部用冰袋或冰帽，使体温维持在32~34℃。气管坏死内膜脱落期，人工冬眠应适当减量或停用，使病人恢复咳嗽反射，以利咳出坏死脱落内膜。呼吸道烧伤病人会厌水肿，吞咽时关闭不全，进食后极易流入气管。为避免吸入怀肺炎，可留置胃管，进行鼻饲。严重呼吸道烧伤者需监测血气分析，动脉氧分压低于8kpa(60mmhg)应用呼吸机可改善病人的缺氧情况。⑼烧伤营养护理：严重烧伤病人由于高热，创面渗出，分解代谢增加，加上摄入、吸收及利用不足，病人在短期内可出现严重营养不良，全身抵抗力下降，影响愈合。因此维持营养是烧伤治疗和护理工作中不可忽视的工作。严重烧伤病人每日热量的需要较正常人为多。其增加程度与烧伤总面积及深度成正比。热量计算（kcal/日）：成人：25*体重（kg）+40*面积%儿童：65*体重（kg）+25*面积%严重烧伤病人热量供应不足时，摄入蛋白质将作为热量利用，不能用于修复。因此在补充营养时应注意碳水化合物、蛋白质、脂肪三者在总热卡中的比例，以及氮与非氮热量之间的比例，才能达到理想的营养效果。要求蛋白质占总热量的15%；脂肪占总热量的35%，碳水化合物占总势量的50%。氮与非氮热量之比为1：150~200。胃肠道进食是最适宜的补给方法，不仅经济、实惠、方便，而且营养素比较完全。中小面积烧伤病人，如病情允许，即可给一般饮食。根据食欲，餐间可加牛奶、鸡蛋，餐后吃水果。如果热量和蛋白质摄入不能达到预期要求，要适当由静脉补给。严重烧伤病人经口服难以达到营养需要者，如病人胃肠功能良好，可采用鼻饲营养法，选择直径为0.2~0.4cm壁薄柔软硅胶胃管，利用低速恒器输液泵泵入营养液。速度均匀，利于胃肠道吸收，可减少腹泻并发症。常用营养液有米汤、豆浆、牛奶、鼻饲流质、匀浆流质。蛋白